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医保窗口工作人员热情地为群众服务。受访单位供图

“我们建立这套医保预警机制，就是要让医保主动找人，精准助人，将医保用准用细用活，全面提升服务群众的水平和质量。”近日，湖南新宁县医保局负责人介绍道。

为将医保的功能与作用向用在急处、花在难处、帮在前处的领域拓展和延伸，新宁县医保局聚焦参保群众“急难愁盼”问题，不断探索，切实做好因病返贫风险排查、强化动态监测，建立高额医疗费用支出预警机制，通过精准救助，服务提质，开启了医保救助“新模式”。

该县医保局通过全面厘清数据推送机制，畅通了与县民政局、县乡村振兴局等部门的数据推送渠道，根据各职能部门每月推送的特困人口、低保对象、返贫致贫人口、纳入乡村振兴部门监测人口等数据信息，在医保信息系统内实行身份动态调整、动态监测、及时预警与主动筛查，做到了实际情况清楚清晰，客观数据精准精细。

同时通过医保信息系统，将监测对象、低保对象、特困人员、最低生活保障家庭成员等累计自负费用超过7000元，脱贫人口、其他参保居民累计自负费用超过2万元的情况作为预警基准线，每月月底及时推送至民政、乡村振兴等相关部门，对照各部门政策落实帮扶措施，形成大数据监测、主动发现并精准救助的工作机制。基于搭建的大数据平台,通过数据互联互通，实时比对监测，实现了医保从“被动式救助”向“主动救助”的转变。

在实际的运行过程中，一旦获取预警线索，则会将其与县乡村振兴局工作提示同步共享至各乡镇事务中心医保经办部门，乡镇工作人员依照预警线索开展网格化入户走访，排查医疗费用负担和家庭经济变化情况，同时提醒、协助经初步评估符合条件的群众按规定程序提起医疗救助申请申报，并将符合条件的人员及时纳入救助帮扶范围。截至目前，该县医保局主动发现因病返贫致贫风险预警一般农户高额医疗费用1853人，困难群众630人，审核后纳入医疗救助范围140人，支付医疗救助基金102.84万元。

得益于医保预警线索信息的共享，2022年，该县乡村振兴局已将10名高费用患者纳入监测对象。通过对“再救助制度”贯彻落实，已对4名监测对象进行再救助，救助金额达17241元，通过共同救助，有效防止因病返贫致贫现象的发生。该县以预警+网格巡访，有力推动医保从“粗放救助”向“精准求助”转变。

与此同时，对经民政、乡村振兴等部门认定的特困人员、低保对象、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员及防止返贫监测帮扶对象，无需个人申请，实行“一站式”服务、“一窗口”办理，高效落实医疗救助待遇。

对未纳入上述服务范围的重病患者，建立依申请救助机制，按医疗救助程序申报，经审核符合救助条件的，提交县医保部门按有关规定组织抽查后审批，核准救助金额直接拨至救助对象个人账户，提高结算服务便利性和基金使用安全性，让医保服务由过去的“复杂繁琐”变得更为“便捷高效”。（杨坚、雷良军、陈国栋）

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